S.I.S.S.

Società Italiana per lo Studio dello Stroke

Quesiti

Prevenzione

Le dislipidemie sono un fattore di rischio per Stroke?

Dati contrastanti sono presenti in letteratura sull’effetto del livello del colesterolo totale sul rischio di incorrere in una ischemia cerebrale (stroke). Un recente studio (White et al, Pravastatin Therapy and the Risk of Stroke. NEJM 2000, Vol. 343, n° 5, pp. 317-326) ha osservato che gli inibitori della 3-hydroxy-3methylglutaryl-coenzimaA-reduttasi, usati per combattere il colesterolo, sembrano avere un preciso ruolo protettivo sul rischio di stroke.

Gli autori hanno estrapolato i dati dal “Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease Study”, studio in doppio cieco su pravastatina e placebo, effettuato su 9014 pazienti con storia di cardiopatia ischemica e un colesterolo totale fra 155 e 271 mg/dl, registrando 419 casi di stroke su 373 pazienti in un follow-up di sei anni. Nel gruppo placebo, il rischio di stroke era del 4,5% contro il 3% del gruppo trattato. Una differenza di rischio pari al 50%.

La pravastatina sembra dunque avere un preciso effetto, anche se moderato, nel ridurre l’incidenza di ischemia cerebrale qualunque ne sia la causa ed il rischio di ischemia cerebrale in pazienti con pregresso infarto del miocardio o angina instabile. Altri studi saranno ancora necessari per chiarire questo argomento tutt’ora in discussione.

Gli effetti collaterali dell’Aspirina nella terapia preventiva: rischi e benefici

L’impiego di Aspirina (ASA) è correlato con una alta frequenza di gastriti erosive ed emorragiche, problematica non indifferente nella prevenzione secondaria dello stroke.

Recentemente Lanas et al. ( Lanas et al, Nitrovasodilators, Low-dose Aspirin, Other Nonsteroidal Antinflammatory drugs and the risk of Upper Gastrointestinal Bleeding. NEJM 2000, Vol 343 n°12, p 838-839) hanno effettuato uno studio caso-controllo per determinare il rischio di sanguinamento gastrointestinale in pazienti che assumevano nitrati, ASA e altri farmaci anti-infiammatori non-steroidei (FANS), su 1122 pazienti ricoverati in una serie consecutiva per sanguinamento gastrico , verso un gruppo di controllo di 2231 casi.

Il 46% dei pazienti ricoverati per sanguinamento avevano assunto FANS, il 10% avevano assunto basse dosi (300 mg/die o meno) di ASA, il 5,3% nitrati e 12% farmaci antiacidi (anti H2 o inibitori della pompa protonica)

L’analisi della regressione multivariata dimostra che l’uso di FANS, più che l’aspirina a basse dosi, è indipendentemente associato a probabilità di sanguinamento da ulcera peptica, mentre l’uso di nitrati o farmaci antiacidi ha un ruolo protettivo. In pazienti che assumevano FANS, l’uso di nitrati o di farmaci antiacidi era peraltro indipendentemente associato con una riduzione del rischio di sanguinamento.

Le stenosi carotidee asintomatiche: cause e fattori di rischio di Stroke

Le cause ed il rischio di stroke in pazienti con stenosi carotidee asintomatiche sono ancora oggetto di dibattito e di revisione. Le informazioni etiopatogenetiche circa questi casi possono essere dirimenti ed influenzare le ulteriori decisioni terapeutiche in particolare riguardo l’indicazione di una endoarterectomia carotidea in questi pazienti.

Gli Autori di uno recente studio (Inzitari et al. The Cause and Risk of Stroke in Patients with Asymptomatic Internal-Carotid-Artery Stenosis. NEJM 2000, Vol. 342, n° 23, pp. 1693-700) hanno studiato pazienti con stenosi carotidea asintomatica unilaterale in un follow-up di dieci anni, dal 1988 al 1997, prendendo in esame la severità della stenosi ed i fattori di rischio predittivi di stroke. Su un totale di 1820 pazienti studiati, il rischio di stroke aumentava con la severità della stenosi. Nei 1604 pazienti con stenosi inferiore al 60% il rischio di stroke era 8%, confrontato con il 16% del rischio nei 216 pazienti con stenosi compresa fra 60 e 99%. Inoltre, nei pazienti con stenosi maggiore del 60% il rischio di sviluppare ischemia cerebrale massiva nel territorio dell’arteria stenotica era del 9,9%, il rischio di infarti di tipo lacunare del 6% ed il rischio di stroke cardioembolico del 2,1%. I fattori di rischio per l’ischemia dovuta ai grossi vasi erano i seguenti: la presenza di infarti silenti, la storia di diabete e la maggiore severità della stenosi. Per gli infarti lacunari: l’età maggiore di 75 anni, l’ipertensione, il diabete e la maggiore severità della stenosi. Per eventi cardioembolici: la storia di infarto del miocardio, angina ed ipertensione arteriosa.

Il rischio di stroke fra i pazienti con stenosi carotidea asintomatica sembra essere relativamente basso. Anche nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica fra 60 e 99%, il 45% degli stroke sono di tipo lacunare o imputabili a fenomeni cardioembolici.

Gli Autori concludono che, senza una analisi del rischio di stroke in relazione alle sue possibili cause, il beneficio assoluto dell’endoarterectomia potrebbe essere sovrastimato.

Stroke acuto

La trombolisi è realmente efficace nello Stroke acuto?

I pro ed i contro sulla terapia trombolitica sembrano essere sempre più divisi dall’Oceano Atlantico e, in Europa, dal Canale della Manica! Il dibattito tra Lindley, Lyden, Donnan e Davis sono un preciso esempio di una controversia che avviene in tutti i congressi sullo stroke acuto (Lindley RI, Further Randoized controlled trials of tissue plasminogen activator within 3 hours are required. Stroke, nov 2001, pp. 2708-2711).
Di notevole rilevanza appaiono però due osservazioni:
1) lo stroke è una entità talmente eterogenea in cui intervengono svariati fattori sull’equazione rischio-beneficio, (età, tempo d’insorgenza, severità, sottotipo, comorbidità ed aspetto TC); e sembra troppo semplicistico e riduttivo riferirsi solo ad una di esse per decidere il tipo di trattamento.
2) C’è qualche relazione fisiopatologica che porta al fatto che i pazienti con ictus più severo arrivano in ospedale in genere prima degli altri? Se così, questo potrebbe cambiare i rischi-benefici dell’utilizzo del tPA entro tre ore dall’inizio dei sintomi.

In relazione alla prima considerazione, la scuola di Edinburgo è stata per anni contraria alla caratterizzazione fisiopatologica dello stroke acuto. Ora sembra però che il criterio ‘tempo’, inteso come l’intervallo di tempo dall’esordio della sintomatologia clinica alla successiva possibile terapia, non possa più essere l’unico né il principale criterio di reclutamento.

Ma la seconda considerazione appare forse più interessante. Si è osservato che i pazienti che giungono precocemente in ospedale sono coloro che presentano una migliore risposta al trattamento con rt-PA. Ci deve essere quindi, nella cascata fisiopatologica che porta all’esordio dei sintomi, un motivo di raccordo con la maggiore sensibilità di questi pazienti al trombolitico stesso. Una ricerca in tal senso, che porti quidi alla caratterizzazione etiopatogenetica dei pazienti che riescono ad arrivare così presto in ospedale, è una proposta da prendere in cosiderazione.